สำหรับเจ้าหน้าที่
เลขระบุเอกสาร
เลขทะเบียนคุมเอกสาร
วันที่ยื่นแบบ
   
ยื่นต่อ  อธิบดีกรมสรรพากร
กรณีสถานประกอบการจดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม
และภาษีธุรกิจเฉพาะ โปรดระบุเลขที่สาขาด้วย
ภาษีมูลค่าเพิ่มเป็นสาขาที่ ________
ภาษีธุรกิจเฉพาะเป็นสาขาที่ ________
 
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร __________________   
ชื่อผู้เสียภาษี ____________________________________________________________________________________
ตั้งอยู่ : ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ______________________________________      ห้องเลขที่ ___________      ชั้นที่ ________
เลขที่ _________________     ตรอก/ซอย _______________________________________________      หมู่ที่ ________
ถนน ______________________________________      แขวง/ตำบล ________________________________________
เขต/อำเภอ _________________________________      จังหวัด ____________________________________________
รหัสไปรษณีย์ __________     โทรศัพท์ ____________________________      โทรสาร ___________________________
อีเมล์แอดเดรส (E-mail Address) __________________________________

มีความประสงค์จะขอยื่นแบบแสดงรายการและชำระภาษีผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ต ดังนี้
ภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา
  ภ.ง.ด. 90 ภ.ง.ด. 91 ภ.ง.ด. 94
  ภ.ง.ด. 1 ภ.ง.ด. 2 ภ.ง.ด. 3
ภาษีเงินได้นิติบุคคล
  ภ.ง.ด. 50 ภ.ง.ด. 51 ภ.ง.ด. 52
  ภ.ง.ด. 53 ภ.ง.ด. 54 ภ.ง.ด. 55
ภาษีมูลค่าเพิ่ม
  ภ.พ. 30 ภ.พ. 36  
ภาษีธุรกิจเฉพาะ
  ภ.ธ. 40    

               ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ข้างต้นเป็นความจริง และเข้าใจในข้อตกลงในการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ต โดยตลอดแล้ว ตกลงรับที่จะปฏิบัติ และยอมเข้าผูกพันตามข้อตกลงในการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ตทุกประการ จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ


ลงชื่อ ............................................................ ผู้เสียภาษี
        (............................................................)
ยื่นวันที่ ........................................................................

สำหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่
......................................................................................
......................................................................................

ลงชื่อ .............................................................. เจ้าหน้าที่
 (..............................................................)       
ตำแหน่ง ........................................................................
ลสก ..............................................................................
วันที่ ..............................................................................
คำสั่ง
อนุญาต
ตั้งแต่เดือนภาษี.................................... พ.ศ............... เป็นต้นไป
ไม่อนุญาต

ลงชื่อ ............................................................... ผู้มีอำนาจลงนาม
        (...............................................................)                       
ตำแหน่ง ....................................................................................
ลสก ..........................................................................................
วันที่ ..........................................................................................