สำหรับเจ้าหน้าที่
เลขระบุเอกสาร
เลขทะเบียนคุมเอกสาร
วันที่ยื่นแบบ
   
ยื่นต่อ  อธิบดีกรมสรรพากร
กรณีสถานประกอบการจดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม
และภาษีธุรกิจเฉพาะ โปรดระบุเลขที่สาขาด้วย
ภาษีมูลค่าเพิ่มเป็นสาขาที่
ภาษีธุรกิจเฉพาะเป็นสาขาที่
 
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร __________   
ชื่อผู้เสียภาษี ____________________
ตั้งอยู่ : ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ____________________      ห้องเลขที่ __________     ชั้นที่ _________
เลขที่ __________      ตรอก/ซอย ____________________      หมู่ที่ ____________________
ถนน ____________________      แขวง/ตำบล ____________________
เขต/อำเภอ ____________________      จังหวัด ____________________
รหัสไปรษณีย์ ____________________

มีความประสงค์จะขอแจ้ง
1. เพิ่มประเภทแบบแสดงรายการยื่นผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ต
ภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา
  ภ.ง.ด. 90 ภ.ง.ด. 91 ภ.ง.ด. 94
  ภ.ง.ด. 1 ภ.ง.ด. 2 ภ.ง.ด. 3
ภาษีเงินได้นิติบุคคล
  ภ.ง.ด. 50 ภ.ง.ด. 51 ภ.ง.ด. 52
  ภ.ง.ด. 53 ภ.ง.ด. 54 ภ.ง.ด. 55
ภาษีมูลค่าเพิ่ม
  ภ.พ. 30 ภ.พ. 36  
ภาษีธุรกิจเฉพาะ
  ภ.ธ. 40    
2. ลดประเภทแบบแสดงรายการยื่นผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ต
ภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา
  ภ.ง.ด. 90 ภ.ง.ด. 91 ภ.ง.ด. 94
  ภ.ง.ด. 1 ภ.ง.ด. 2 ภ.ง.ด. 3
ภาษีเงินได้นิติบุคคล
  ภ.ง.ด. 50 ภ.ง.ด. 51 ภ.ง.ด. 52
  ภ.ง.ด. 53 ภ.ง.ด. 54 ภ.ง.ด. 55
ภาษีมูลค่าเพิ่ม
  ภ.พ. 30 ภ.พ. 36  
ภาษีธุรกิจเฉพาะ
  ภ.ธ. 40    

               ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ข้างต้นเป็นรายการที่ถูกต้อง และเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ........................................................ ผู้เสียภาษี
        (........................................................)
ยื่นวันที่ .......................................................


สำหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่
..................................................................................
..................................................................................
ลงชื่อ .......................................................... เจ้าหน้าที่
(...............................................................)    
ตำแหน่ง ......................................................................
ลสก ............................................................................
วันที่ ............................................................................
คำสั่ง
อนุญาต
...........................................................................
ไม่อนุญาต
ลงชื่อ ................................................ ผู้มีอำนาจลงนาม
(......................................................)               
ตำแหน่ง .....................................................................
ลสก ...........................................................................
วันที่ ...........................................................................