สำหรับเจ้าหน้าที่ 

 เลขระบุเอกสาร
 เลขทะเบียนคุมเอกสาร
 วันที่ยื่นแบบ


  ยื่นต่อ อธิบดีกรมสรรพากร
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร ____________________   ภาษีมูลค่าเพิ่มเป็นสาขาที่ __________  
ภาษีธุรกิจเฉพาะเป็นสาขาที่ __________  
  ชื่อผู้เสียภาษี ________________________________________
  ตั้งอยู่ : ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ____________________   ห้องเลขที่ __________      ชั้นที่ __________
  เลขที่ __________    ตรอก/ซอย ____________________    หมู่ที่ __________
  ถนน ____________________    แขวง/ตำบล ____________________
  เขต/อำเภอ ____________________   จังหวัด ____________________
  รหัสไปรษณีย์ __________
  มีความประสงค์จะขอแจ้ง
    1. เปลี่ยนแปลงอีเมลแอดเดรส (E-mail Address)
                จาก......
                เป็น......

    2. ขอรหัสผ่าน (Password)
 
 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ข้างต้นเป็นรายการที่ถูกต้องสมบูรณ์ทุกประการ
 
 

 

ลงชื่อ ............................................................................................. ผู้เสียภาษี
 
(............................................................................................)
 
ยื่นวันที่ ..........................................................................................................
 
 
 

สำหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่
.........................................................................................
..........................................................................................

ลงชื่อ .......................................................................... เจ้าหน้าที่
(
.............................................................................)      
ตำแหน่ง
......................................................................................
ลสก
.............................................................................................
วันที่
..............................................................................................

คำสั่ง
อนุญาต
...........................................................................................................
ไม่อนุญาต

ลงชื่อ ....................................................................... ผู้มีอำนาจลงนาม
(
..........................................................................)                 
ตำแหน่ง
.................................................................................................
ลสก
........................................................................................................
วันที่
........................................................................................................