สำหรับเจ้าหน้าที่
เลขระบุเอกสาร
เลขทะเบียนคุมเอกสาร
วันที่ยื่นแบบ
ยื่นต่อ   อธิบดีกรมสรรพากร
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร __________       
ภาษีมูลค่าเพิ่มเป็นสาขาที่ __________
     
ภาษีธุรกิจเฉพาะเป็นสาขาที่ __________
ชื่อผู้เสียภาษี ________________________________________
ตั้งอยู่ : ชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ____________________   ห้องเลขที่ __________   ชั้นที่ __________
เลขที่ __________   ตรอก/ซอย ____________________   หมู่ที่ __________
ถนน ____________________   แขวง/ตำบล ____________________
เขต/อำเภอ ____________________   จังหวัด ____________________
รหัสไปรษณีย์ ____________________

มีความประสงค์จะขอแจ้ง
    1. เลิกการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ต
    2. กรณีมีสำนักงานหลายแห่ง
      2.1  เลิกการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ตของสำนักงานใหญ่
      2.2  เลิกการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ตของสำนักงานใหญ่และสาขาทุกแห่ง
      2.3  เลิกการยื่นแบบแสดงรายการผ่านเครือข่ายอินเทอร์เน็ตของสำนักงานสาขาที่ยื่นแบบฉบับนี้


      ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ข้างต้นเป็นรายการที่ถูกต้องสมบูรณ์ทุกประการ
ลงชื่อ ...................................................................................... ผู้เสียภาษี
        ( .................................................................................... )
ยื่นวันที่ ....................................................................................

สำหรับเจ้าหน้าที่
ความเห็นเจ้าหน้าที่
...............................................................................
...............................................................................

ลงชื่อ ........................................................ เจ้าหน้าที่
( ........................................................ )     
ตำแหน่ง ......................................................           
ลสก ............................................................           
วันที่ ............................................................           

คำสั่ง
รับทราบ
....................................................................................

ลงชื่อ ........................................................ผู้มีอำนาจลงนาม
( ....................................................... )               
ตำแหน่ง .....................................................                      
ลสก ...........................................................                      
วันที่ ...........................................................